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Diese Furcht vor dem Genom

Erbgutanalysen gehören hierzulande nicht zur medizinischen Routinediagnostik – zu Lasten der Patienten.
Von Juliette Irmer

Dieser Artikel wurde zuerst in der FAZ veröffentlicht. Hier geht es zur Online-Ausgabe (FAZ-Plus).

Das Baby ist ein halbes Jahr alt und todkrank.
Alle Befunde sprechen für eine Knochenmarktransplantation, die Überlebenschance beträgt 50 Prozent. In ihrer Not entscheiden sich die Eltern für eine Erbgutanalyse. Es zeigt sich, dass ihr Kind an einem seltenen Gendefekt leidet, der den Vitamin-B12-Stoffwechsel stört. Seit es das Vitamin hochdosiert erhält, entwickelt sich das Baby gesund weiter.
Die Familie hatte Glück. Denn Menschen mit einer seltenen Krankheit wandern oft viele Jahre von Arzt zu Arzt. Manchmal leiden nur eine Handvoll Menschen weltweit an der gleichen Erkrankung, so dass Ärzte die Symptome kaum zuordnen können. So vergehen im Schnitt sieben Jahre bis zu einer Diagnose – wenn man denn je eine erhält.

„Eine Genomanalyse kann den Zeitraum bis zu einer Diagnose auf wenige Wochen verkürzen“, sagt Saskia Biskup, Ärztin für Humangenetik in Tübingen und Gründerin des Unternehmens CeGaT, das auf genetische Diagnostik spezialisiert ist, „In Deutschland kann man aber in vielen Fällen keine sinnvolle Diagnostik betreiben.“
Denn Deutschland geht in Sachen Genomanalyse einen eigenen Weg: Seit Juli 2016 dürfen Ärzte bis zu 25000 der drei Milliarden Basenpaare des Menschen entschlüsseln und mit der Krankenkasse abrechnen. „Das sind etwa vier Gene. Für geistige Behinderung sind aber allein tausend Gene bekannt“, sagt Olaf Rieß, Vizepräsident der Europäischen Gesellschaft für Humangenetik.
Möchte ein Arzt mehr Gene sequenzieren, ist ein Antrag notwendig, der die Therapierelevanz erläutert. „Wie sollen wir etwas zur Therapie sagen, wenn wir noch keine Diagnose haben?“, fragt Rieß. Entsprechend würden nur zehn Prozent der Anträge genehmigt. „Das Nachsehen haben die Patienten“, stellt Biskup klar. Von denen es reichlich gibt: In der EU gilt eine Erkrankung als selten, wenn nicht mehr als eine von 2000 Personen betroffen sind. Allerdings sind mehr als 7000 Krankheiten als selten klassifiziert. So leiden in Europa rund sechs Prozent der Bevölkerung an einer solchen Krankheit, allein in Deutschland etwa vier Millionen Menschen. „Die Bedeutung seltener Krankheiten für die Krankenversorgung wird weit unterschätzt“, sagt Hans-Hilger Ropers, emeritierter Direktor des Max-Planck-Instituts für molekulare Genetik, der aktuell die genetische Beratungsstelle des Mainzer Instituts für Humangenetik unterstützt. „Häufige Krankheiten wie Alzheimer oder Bluthochdruck treten meist jenseits der Lebensmitte auf, seltene Erkrankungen, oft schwere Störungen, jedoch oft schon in der frühen Kindheit.“

In achtzig Prozent der Fälle handelt es sich dabei um sogenannte monogene Krankheiten, das heißt, sie gehen auf den Defekt eines einzelnen Gens zurück. Aus diesem Grund konzentrieren sich Humangenetiker bei der Analyse des Erbguts oft auf diese Abschnitte: Gen-Panels etwa untersuchen eine Auswahl von Genen, die für eine bestimmte Krankheit  relevant sind, und mit dem Exom erforscht man alle rund 20 000 Gene des Menschen, die nur rund zwei Prozent des gesamten Genoms ausmachen. Bei Kindern mit geistigen und körperlichen Entwicklungsstörungen – sie machen fast die Hälfte der ratsuchenden Patienten aus – ist ein sogenanntes „Trio“ international Standard: Humangenetiker entschlüsseln und analysieren das Exom von Vater, Mutter und Kind, weil sich auf diese Weise Veränderungen im Erbgut des Kindes leichter erkennen lassen. „Bei Kindern finden wir auf diese Weise in bis zu 45 Prozent der Fälle die Ursache, das ist eine richtig gute Aufklärungsquote“, so Biskup.

Zunehmend würden außerdem auch Krebspatienten genetisch untersucht. Für die Untersuchung reicht eine Blutprobe aus. Genetiker extrahieren das Erbgut, reichern die gewünschten Abschnitte an und entschlüsseln die genetische Information. Sie nutzen dazu das Next-Generation-Sequencing, ein Hochdurchsatzverfahren, mit dem man Genome heute in Tagen statt in Jahren entschlüsselt und das zu einem Bruchteil der Kosten: Rund 500 Euro kostet eine Exom-Sequenzierung heute, zuzüglich Analyse und Personalkosten. Zum Vergleich: Die vollständige Sequenzierung des ersten menschlichen Genoms – 2003 veröffentlicht – verschlang drei Milliarden Euro und dauerte 13 Jahre. „Die Fortschritte der vergangenen zehn Jahre waren nicht vorstellbar“, bringt es Rieß auf den Punkt.
In Deutschland sind diese allerdings noch nicht im medizinischen Alltag angekommen. „Die Kosten können nicht der Grund sein für die widersinnige Beschränkung. Ein Trio, also rund 60000 Gene, kostet im Ausland rund 2500 Euro. In Deutschland darf man für die erlaubten vier Gene 2000 Euro abrechnen“, sagt Biskup.Viele Betroffene wüssten nicht, dass eine umfassendere Diagnostik überhaupt möglich sei. Denn viele Ärzte erwähnen die Möglichkeiten nicht, da die Methoden nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen verankert sind. Ropers bestätigt: „Momentan profitieren gut informierte und wohlsituierte Familien von den Methoden. Das darf nicht so bleiben!“

Ein Blick in europäische Nachbarländer zeigt, dass es auch anders geht: Frankreich setzt gerade ein großes Genomprogramm auf, mit dem Ziel, bis 2020 rund 240000 Gesamtgenome aus der Bevölkerung sequenziert zuhaben. England hat sein 100000 Genome-Projekt fast schon abgeschlossen, und auch die Niederlande gehören zu den Vorreitern: „Umfassende genetische Diagnostik ist dort selbstverständlich. Sie publizieren mehr, sind innovativer“, so Biskup und kommt zum Schluss: „Deutschland hinkt hinterher.“ „Länger und intensiver als anderswo wurde bei uns die Tatsache problematisiert, dass man bei Exom- und Genomsequenzierungen auf genetische Befunde stoßen kann, die mit der eigentlichen Fragestellung nichts zu tun haben“, erklärt Ropers, „dabei wurde übersehen, dass das auch für alle etablierten bildgebenden Verfahren gilt, von der Röntgen- und Ultraschalluntersuchung bis zum MRT.“ Und dass es schon längst gängige Praxis ist, Patienten entscheiden zu lassen, ob sie über Zufallsbefunde informiert werden möchten oder nicht.

Vor allem aber bescheren Genomanalysen nicht jedem Patienten eine Diagnose. Die Analyse der Daten ist bis heute eine große Herausforderung, die viel Expertise voraussetzt. Bioinformatiker vergleichen dazu die sequenzierten DNA-Abschnitte des Trios mit den entsprechenden Abschnitten eines gesunden Referenzgenoms, um Veränderungen aufzuspüren. Das können vertauschte, eingefügte oder verschwundene DNA-Stücke sein. „Manchmal bleiben 50 bis 60 genetische Varianten übrig, die noch nie zuvor beschrieben wurden und von denen wir nicht wissen, ob sie für die Erkrankung verantwortlich sind oder nicht. Das heraus zu finden ist nicht trivial“, sagt Rieß. Und für jene, die eine Diagnose erhalten, fehlt meist eine adäquate Therapie. „Für Betroffene ist es aber oft schon eine enorme Erleichterung, die Ursache zu kennen und diese benennen zu können“, sagt Biskup. Wenn man weiß, woran man leidet, kann man nach Experten suchen und vor allem: sich mit anderen Betroffenen austauschen. So existieren Nutzergruppen in sozialen Medien, die nach dem Namen des Gens benannt sind. „Mit einer Diagnose lässt sich eine Krankheit einfach besser managen als ohne“, so Rieß.

Fakt ist: Eine Therapie lässt sich oft nur entwickeln, wenn man die zugrunde liegende genetische Krankheitsursache kennt. Und die Suche nach Defekten steht erst am Anfang. „Der Schlüssel zur Identifizierung neuer Krankheitsgene liegt in der Untersuchung vieler Exome und Genome von Patienten und Gesunden. Und der Zusammenführung dieser Daten mit den betreffenden klinischen Befunden in zentralen Datenbanken“, sagt Ropers.Damit Deutschland seinen Teil zu dieser laut Ropers „riesigen Zukunftsaufgabe“ beitragen kann, müsste die restriktive Handhabung gelockert werden.
Was momentan dagegen spricht, sind fehlende Qualitätsstandards: „Theoretisch darf sich jeder der 250 Humangenetiker in Deutschland ein Sequenziergerät in den Keller stellen und drauflos entschlüsseln. Qualitätsstandards existieren nicht – entsprechend miserabel sind zum Teil die Ergebnisse“, sagt Biskup und fordert: Akkreditierungspflicht für die Hochdurchsatzmethoden, einheitliche Standards bei der Sequenzierung, der Datenanalyse und Interpretation sowie der Speicherung der klinischen Befunde. Ein Ausweg wäre die eingeschränkte Zulassung umfangreicher Genomanalysen an ausgewählten Zentren für seltene Krankheiten, sagt Ropers. Nach dem Vorbild Niederlande und England, wo medizinische Genomanalysen überwiegend an großen universitären Zentren mit entsprechend akkreditierten Laboren stattfinden. „Die Deutsche Forschungsgemeinschaft hat gerade vier Genomforschungszentren benannt“, sagt Rieß, „Man reagiert hier auf die Entwicklungen, wenn auch sehr spät.“
Bis Genomanalysen so alltäglich werden wie eine Blutuntersuchung, wird es noch dauern. Aber: „Man muss kein Prophet sein, um vorherzusagen, dass die Sequenzierung des gesamten Genoms bald an Boden gewinnen wird“, sagt Ropers, der sein Erbgut schon vor vier Jahren hat untersuchen lassen: „Ich wollte signalisieren, dass man sich vor seinem eigenen Genom nicht fürchten muss.“

FAZ vom 04.04.2018